北京中科医院电话 http://m.39.net/baidianfeng/a_5154118.html[摘要]：背景与目的急性主动脉夹层（AAD）是一种急危重症。其中小部分是以急性卒中为主要症状的无痛性主动脉夹层。因AAD的漏诊或误诊通常会带来严重后果，本研究通过对以卒中发病的无痛性AAD患者进行研究，旨在寻找发现那些可以早期识别AAD的临床警示性信号（标志物）。方法回顾性收集我院年1月-年12月卒中登记中心的无痛性主动脉夹层患者。检索Medline和theScienceCitationIndex数据库（年1月-年3月）中关于以卒中为临床表现的无痛性AAD的研究。同时连续纳入例急性缺血性卒中患者（非AAD）作为对照组。采用单变量分析比较临床标志物，然后进行逻辑回归分析具有显著差异的标志物。结果AAD组女性更多、患者年龄更小、合并症更少。AAD组意识障碍的发生率更高(p0.)，医院(p0.)，入院时意识障碍(p=0.)、低血压和心动过缓(p0.)及左侧无力(70.2%；p0.)的发生率更高。在危险因素分析中，合并低血压（OR48.86，95%CI5.70-.28）、心动过缓（OR8.11、95%CI2.71-24.24）、初始意识丧失（OR5.27、95%CI1.88-14.76）和左侧肢体无力（OR3.31，95%CI1.17-9.40）的患者发生AAD的风险更高。结论合并低血压、心动过缓、初始症状为意识丧失或左侧无力的卒中患者，应排除存在无痛性AAD的可能。
虽然许多发达国家的卒中发病率正逐步下降，但随着人口老龄化，卒中的患者数量却在增加。为改善卒中护理、减少卒中负担，已构建了能协调、及时完成卒中患者转运护理的卒中急救生命链。静脉溶栓治疗是无禁忌证的急性缺血性卒中患者最有效的治疗方法，且溶栓治疗越早进行，患者获益越大。目前提倡院前和院内急救良好协作，以缩短卒中患者从出现症状至进行溶栓治疗的时间。对此，美国心脏协会等组织已经提出了对卒中患者快速诊治管理的一系列有效办法。
急性主动脉夹层(AAD)是一种急危重症。其中，大约17%-40%的AAD患者以为神经系统症状为初始临床表现，如卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、缺氧性脑病、脊髓缺血和缺血性神经病。如果患者伴有急性胸痛或心血管症状的背痛，加上目前大多数现代急诊科(ED)都配备可以快速诊断AAD的CTA检查（灵敏度为%，特异度为98%-99%），诊断AAD可能并不困难。然而，约5%-17%的AAD患者因缺乏胸痛或背痛症状而被漏诊或误诊。
尽管有极少数病例报道了继发于AAD的卒中患者进行溶栓治疗后预后较好，但AAD的快速诊治仍被认为是患者生存预后的关键因素。考虑到对AAD患者进行溶栓治疗可能会导致严重的并发症和不良结局，因而此类患者仍是溶栓的禁忌症。虽然无论主动脉夹层是否延伸至颈动脉或椎动脉，都可以被CTA轻易识别，但对所有表现为卒中的AAD患者进行CTA检查却不切实际（因为这些检查会延迟溶栓治疗，增加护理负担和不必要的电离辐射）。因此，我们想通过研究以卒中发病的无痛性AAD患者患者的临床特征，以确定那些可以早期识别AAD的临床警示性信号。
方法
经我院伦理委员会批准后，我们检索了我院年1月-年12月的卒中登记表，以寻找因急性缺血性卒中入院的无痛性AAD患者。考虑到此类患者很少见，为使结论具有普遍性，我们使用“卒中”、“梗塞”、“颅内血栓形成”、“脑栓塞”、“解剖动脉瘤”和“主动脉夹层”以及扩展词的方式对Medline和theScienceCitationIndex数据库进行检索，纳入最初考虑急性卒中（实际为AAD患者）并具有详细临床资料的病例报道，并记录包括患者的一般资料、合并症、发病时间、入医院时的生命体征、临床表现、AAD类型、治疗过程和结局等信息。
为进行比较，我们连续纳入年就诊我院且出院诊断为急性缺血性卒中（非AAD）患者例作为对照组。在这两组患者中，我们收集了他们的临床资料，具体包括一般资料、合并症、症状、从发病到入院时间以及入院时生命体征。还记录了体格检查的结果、是否进行静脉溶栓治疗、AAD的类型和结局。
分析包括两个阶段。首先，我们比较了两组患者间的每个临床标志物。符合正态分布的连续变量采用学生t检验和Mann-WhitneyU检验。分类变量采用卡方检验。p＜0.05被认为具有统计学意义。其次，我们使用logistic回归分析了两组患者之间具有显著差异的临床标志物，计算OR值及其95%的置信区间（CI）。由于并非每个患者都记录了既往的血压情况，且低血压症状可能并不明显，我们将收缩压＜90mmHg的定义为低血压，将心率＜60次/分钟定义为心动过缓。
结果
依据前文的检索策略，初筛得到75篇文献。从符合要求的35篇文献中收集了43例具有完善临床信息的患者。连同我院的4例患者，共收集到47例表现为急性缺血性卒中的无痛性AAD患者（AAD组）（图1）。另选取例缺血性脑卒中患者（非AAD组）作为对照组。
图1纳入本研究的患者情况
注：SCIE,ScienceCitationIndexExpanded;AAD,急性主动脉夹层
结果显示与缺血性卒中患者（非AAD组）相比，AAD组：女性患者更多（29/47；61.7%vs78/；39.0%；p=0.），患者年龄更小（64.1±12.3岁vs72.4±12.4岁；p0.），合并症更少（57.4%vs97.0%；p0.）（表1）；伴有突然的意识障碍（52.2%vs13.0%；p0.）并且在入院时仍处于意识不清状态（41.0%vs17.5%；p=0.）的患者比例更高。而伴有失语或构音障碍的比例两组间没有显著差异（55.6%vs52.5%；p=0.）。入院时AAD组患者的血压显著降低，心率减慢(p0.)；但呼吸频率和温度没有显著差异（表2）。AAD组患者左侧肢体无力的比例较高(70.2%)，而对照组两侧肢体无力的分布情况大致相等(p0.)（表2）。对19例AAD患者的外周脉搏进行了评估，据报道其中9例患者两侧脉搏对称。
表1.表现为卒中的无痛性AAD患者（AAD组）和卒中患者（非AAD组）的一般资料和合并症
AAD组
(n=47)
非AAD组
(n=)
p值
性别[男/女(比率)]
18/29(0.62)
/78(1.56)
0.
年龄(岁)
64.1±12.3
72.4±12.4
0.
合并症
57.4%
97.0%
0.
高血压
23/47(48.9%)
/(79.5%)
糖尿病
2/47(4.3%)
81/(40.5%)
高脂血症
2/47(4.3%)
76/(38.0%)
CAD/IHD1
2/47(4.3%)
30/(15.0%)
房颤
1/47(2.1%)
25/(12.5%)
心衰
1/47(2.1%)
6/(3.0%)
陈旧性CVD/TIA2
3/47(6.4%)
61/(30.5%)
PAD3
1/47(2.1%)
1/(0.5%)
CKD/ESRD4
2/47(4.3%)
28/(14.0%)
其他
6/47(12.8%)
75/(37.5%)
注：1CAD/IHD：冠心病/缺血性心脏病；2CVD/TIA：脑血管疾病/短暂性脑缺血发作；3PAD：周围动脉疾病；4CKD/ESRD：慢性肾病/终末期肾病。
较高比例AAD组患者在医院（p0.），并接受静脉溶栓治疗（25.5%vs.11.0%；p=0.）。AAD组患者的死亡率明显更高（39.1%与1.0%；p0.）（表2）。所有AAD患者均为StanfordA型主动脉夹层。
表2.表现为卒中的无痛性AAD患者（AAD组）和卒中患者（非AAD组）的临床表现、治疗和结局
AAD组
(n=47)
非-AAD组
(n=)
p值
临床表现
突发意识障碍
52.2%
13.0%
0.
入院时意识障碍
41.0%
17.5%
0.
入院时失语或构音障碍
55.6%
52.5%
0.
左侧肢体无力
70.2%
40.5%
0.
从发病至入院时间
0.
3小时
90.0%
25.0%
3-4.5小时
2.5%
4.5%
4.5小时
7.5%
70.5%
入院时生命体征
收缩压(mmHg)
.4±38.7
.3±32.4
0.
舒张压(mmHg)
73.8±28.1
91.1±19.0
0.
心率(每分)
65.3±23.1
82.7±18.0
0.
呼吸(每分)
19.2±7.0
19.4±1.4
0.
体温(°C)
36.0±1.3
36.3±2.1
0.
治疗和结局
溶栓治疗
25.5%
11.0%
0.
院内死亡
39.1%
1.0%
0.
在危险因素分析中，低血压（OR48.86，95%CI5.70-.28）、心动过缓（OR8.11、95%CI2.71-24.24）、初始表现为意识障碍（OR5.27、95%CI1.88-14.76）和左侧肢体无力（OR3.31，95%CI1.17-9.40）发生AAD的风险更高。然而，女性(OR1.58,95%CI0.59-4.20)和入院时意识障碍(OR1.47,95%CI0.49-4.36)与AAD较高发生风险无关。
讨论
本研究发现以卒中发病的无痛性AAD患者比卒中患者（非AAD）更年轻，合并症更多，意识障碍的发生率更高，且发病至入院时间更短。表现为卒中的AAD患者意识障碍、低血压、入院时出现心动过缓和左侧肢体无力的发生率更高。根据目前对疑似卒中患者初步评估和管理方案，很难识别卒中是由无痛性AAD引起的。虽然表现为卒中的无痛性AAD患医院，但他们的头颅非增强CT通常为阴性表现，并且在溶栓治疗时间窗内缺乏可以排除溶栓治疗的禁忌症。因此，接受阿替普酶治疗的以卒中发病的无痛性AAD患者的所占比例显著更高，并且此类患者的死亡率也更高。
本研究中所有表现为卒中的AAD患者均为StanfordA型主动脉夹层。此类夹层涉及升主动脉，最常见于60-70岁患者，而StanfordB型夹层仅涉及降主动脉，发病年龄较A型更晚。尽管大多数AAD患者伴有高血压，但许多A型夹层患者在就诊时血压正常甚至低血压。AAD患者的低血压通常由并发症引起，如主动脉破裂、心脏压塞、继发于严重主动脉瓣关闭不全或心肌梗塞的心力衰竭。由于脑缺血的生理代偿作用，急性卒中患者的初始血压通常很高。虽然持续或严重的高血压与卒中不良预后有关，但伴低血压的急性卒中患者死亡率更高。可能原因如下：全前循环梗死和影响心输出量的心血管疾病等引起的卒中常会引起低血压，而此类患者常因脑灌注不足、较大的梗塞灶和休克等导致不良结局。因此，临床医生对表现为急性胸痛或急性卒中的低血压患者的诊断应格外慎重。
神经系统并发症，如缺血性卒中、TIA、缺氧性脑病、脊髓缺血和缺血性神经病，常见于AAD患者，尤其是StanfordA型主动脉夹层。神经系统症状通常出现在夹层开始时或发病不久。这些功能障碍通常是短暂的、波动的，并且可能由于夹层发展引起解剖学改变使短暂动脉闭塞症状完全缓解。不同关于AAD患者的研究显示晕厥发生率不同，晕厥的发生可能是继发于主动脉破裂、心脏压塞、颈动脉闭塞、血管压力感受器激活的低心输出量等。伴颈动脉闭塞的AAD患者可能会出现反射性心动过缓。据报道，高达85%的AAD患者合并卒中或TIA主要是由于右侧颈动脉闭塞引起。尽管大多数AAD为双侧颈动脉夹层，但右侧大脑半球梗塞更为常见，可能是由于无名动脉和颈动脉靠近主动脉弓等解剖差异引起的不同机械动力学使无名动脉和颈动脉更常受累。
除了预防，及时恢复血流是改善急性缺血性脑卒中患者预后的关键。为了提高卒中护理的效率和效果，“卒中救治生命链8D”模式被认为是减少卒中诊治过程不必要时间延误的基准。除了院前护理外，医院时，快速分流、评估和管理，包括专家治疗决策的制定和通过卒中单元快速入院等都应达到预定的时间目标。尽管关于急性缺血性卒中血管内治疗的报道越来越多，但无论是否考虑血管内治疗，对符合条件的患者快速静脉注射阿替普酶仍然是急性缺血性卒中早期治疗的主要手段。目前卒中指南建议在开始任何特定治疗之前进行头颅急诊CT以区分缺血性和出血性卒中。且大多数情况下，非增强脑CT已为急诊管理提供了必要的信息。在急性卒中患者的初始影像学评估期间，强烈建议通过CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)进行无创颅内血管评估，但这不应延误静脉溶栓治疗的进行。如果考虑进行血管内治疗，但CTA或MRA在初始成像评估中尚未完成，则建议在CTA或MRA之前开始静脉注射阿替普酶。目前指南溶栓治疗治疗的时间窗较窄，考虑到任何额外的检查都会延长开始溶栓治疗的时间，因此在没有充分理由的情况下很难证明进行其他检查的合理性。
螺旋多探测器CT扫描仪可以很好地检测AAD，灵敏度高达%，特异性高达98%-99%。磁共振成像(MRI)和经食道超声心动图(TEE)已被证明在诊断AAD方面具有同等或更好的敏感性和特异性。AAD患者表现为卒中通常是由于颈动脉或椎动脉的闭塞、夹层延伸或皮瓣阻塞。CTA和MRA都对颈动脉和椎动脉闭塞及夹层具有较高的诊断性。然而，所需的成像采集时间延长、金属植入物、起搏器或幽闭恐惧症患者等禁忌症以及急诊室缺乏MRI检查的普遍适用性使得紧急情况下进行MRI检查受限。TEE可有效识别升主动脉中的主动脉夹层和壁内血肿。然而，它在主动脉弓和降主动脉中存在盲点。在主动脉腔的TEE成像中经常可以看到移动的线性伪影。这些由镜像或混响引起的伪影可能会被缺乏经验的超声科医师误诊为夹层。在颈动脉夹层的患者中，某些情况下可以通过超声识别管腔中漂浮的内膜瓣、假管腔、血栓或无血流识别夹层。然而，由于颈部较短、血管弯曲、无法平躺或移动头部、既往动脉粥样硬化钙化以及流量增加或减少等其他原因对操作者的产生依赖和挑战，使得在紧急情况下进行超声检查并非理想的选择。
由于追求最小的入院到溶栓治疗时间，因此在每个急性卒中患者进行胸部和颈部CTA检查不切实际。然而，对于初发症状为意识丧失、低血压、入院时心动过缓或左侧无力的患者，应保持高度警惕，应考虑完善胸部和颈部CTA成像，以发现隐匿的无痛性AAD患者。虽然可以进行主动脉和颈动脉的床边超声检查，但这不应延误诊断性更强的CTA检查的使用。
局限性
本研究具有一定的局限性。首先，当我们采用文献检索扩大了以卒中发病的无痛性AAD患者的样本量，但符合纳入标准的研究数量有限（其中大部分是病案报道）。考虑到AAD的发生率、文献中以卒中发病的无痛性AAD患者可能存在未报道或未诊断的病例，本研究纳入的病例可能不能完全代表该疾病。其次，本研究中以卒中发病的无痛性AAD患者来自多个国家，但对照组患者都是亚洲人。尽管之前有研究显示卒中患者年龄和房颤患病率存在一定的种族和地域差异，但不同种族间高血压、糖尿病、吸烟和饮酒的患病率却相似。此外，没有充分发现支持种族差异的证据。第三，我们收集了文献报道的年-年的AAD病例，但对照组的患者是在年收集的（由于表现为卒中的无痛性AAD患者不常见且容易漏诊使得我们在短时间内不能找到足够的病例）。尽管对卒中患者（非AAD）的进行时间匹配可能会减少一些选择偏倚，但其他混杂因素的增加可能是不可避免的。第四，这是一项回顾性、观察性研究，尽管发现了一些高风险的警示信号，但仍需要跨民族或种族的前瞻性研究进行进一步的验证。
文献来源：
DOI:10./j.jacme...
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