通知关于印发开封市城乡居民基本医疗保 [复制链接]

年12月30日

（此件主动公开）

开封市城乡居民基本医疗保险

门诊重症慢性病管理暂行办法

第一条为保障患有重症慢性病参保居民的基本医疗需求，根据《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》（汴*办〔〕号）等有关规定，制定本办法。第二条重症慢性病，是指因患重症慢性病需长期治疗和药物支持，其符合规定的门诊医疗费用由统筹基金支付的病种。第三条参保居民患有以下疾病的，应填写“基本医疗保险重症慢性病鉴定申请表”，并附六个月内本病种的检查、诊断资料。病种范围：1、器官移植；2、慢性糖尿病并发症；3、恶性肿瘤（不包括非小细胞肺癌、胃肠间质瘤）；4、脑血管意外后遗症；5、肝硬化;6、支架植入术后；7、精神分裂症；8、慢性阻塞性肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、心衰；11、癫痫病；12、强直性脊柱炎；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核（不含耐多药肺结核）。第四条纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再纳入门诊重症慢性病病种范围。第五条重症慢性病的认定。由副主任医师以上资格的专家组共同鉴定（《鉴定标准》附后），鉴定合格者由医疗保险经办机构发放重症慢性病就医卡。凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊重症慢性病待遇：1、慢性糖尿病并发症与肾功能衰竭；2、慢性糖尿病并发症与脑血管意外后遗症；3、慢性糖尿病并发症与心衰。第六条门诊重症慢性病实行定点就医管理。通过门诊重症慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家定点医疗机构就诊。重症慢性病患者凭重症慢医院就医，接诊医务人员要依据就医卡认定的病种和病情合理施治，一次处方量最多不超过30天。第七条重症慢性病患者在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用采取记账结算办法，个人支付部分由门诊账户或现金支付。超出认定病种的医疗费用，按一般病种对待。第八条重症慢性病患者门诊就医，不设起付线，所发生符合规定的医疗费用由统筹基金支付65%，其余由个人自付。异地长期居住人员的门诊重症慢性病费用，半年结算一次。以下几种情形统筹基金不予支付：1、非其选定的门诊重症慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；2、非认定病种所发生的门诊费用；3、住院期间在门诊所发生的门诊重症慢性病医疗费用；4、超出重症慢性病费用支付范围的医药费用；5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；6、不符合药品使用规范的超剂量用药所产生的费用。第九条由统筹基金支付的重症慢性病门诊费用，与统筹基金支付的住院费用累计计算，在一个参保年度内不得超过年度最高支付限额。第十条重症慢性病就医卡实行限期管理，有效期三年。期满后仍需继续治疗的患者，由医疗保险经办机构组织有关专家对门诊重症慢性病参保人员有效期内就医用药情况、病情资料等，进行复审鉴定或组织体检，经复审合格后继续使用。否则，发生的费用统筹基金不予支付。对已治愈或好转，不再符合《鉴定标准》的，将取消其门诊重症慢性病待遇。第十一条市人力资源社会保障局可适时调整病种范围。第十二条本办法由市人力资源社会保障局负责解释。第十三条本办法自年1月1日起施行。

重症慢性病鉴定标准

序号

病种

病情指征或基本条件

鉴定标准

费用支付范围

1

器官移植

1.手术鉴认和Ｂ超探测原肾功能丧失、移植肾明确者。2.Ｘ光检查或其他辅助检查证实骨或骨髓行移植术者。3.医院关于行脏器、骨或骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）

术后服用必需的抗排斥药品

2

慢性糖尿病并发症

糖尿病型心脏病，如心肌损害、心脏扩大和心功能不全等；肾病变：出现肾小球硬化、蛋白尿，肾动脉硬化；血管病变；缺血性或出血性脑血管病；糖尿病并发眼病：糖尿病病史，具有糖尿病视网膜临床症状及体征

1.并发心脏病：心脏扩大，心律失常，心电图缺血改变（ＳＴ－Ｔ典型改变）；2.并发肾病：尿间隔化验蛋白阳性两次以上ＢＵＮ升高１５mmol/1以上，Cr高达umol/1以上；3.并发脑血管病：脑梗塞、脑出血（CT或MRI影像改变），体征：半身不遂，言语不利，生活靠人扶持；4.并发眼病：眼底检查有视网膜病变Ⅲ级以上（含Ⅲ级），眼底像或眼底荧光造影，有临床意义的病变。

降糖及心脏病或肾病、脑病及眼病相应治疗的药品费用

3

恶性肿瘤（不包括非小细胞肺癌、胃肠间质瘤）

CT、MRI检查及经化验、病检确诊为恶性肿瘤

1.有关X线、核检、B超等影像学检查揭示有占位性病变者；2.有关活组织检查、病理检查的报告；3.有关的手术、放疗、化疗证明；4.急、慢性白血病、真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤、骨髓纤维化：有原始血象和髓象支持或住院病历（若无骨髓细胞学，可以骨髓组织活检结果代替）。

放化疗及放化疗期间服用或使用必需的支持药品及预防放化疗副作用的药物；促进骨髓造血药品及抗感染药品

4

脑血管意外后遗症

全瘫卧床不起或半身不遂、言语不利，生活基本靠人扶持

1.有脑血管意外病史，有磁共振或CT证实；2.肢体功能明显障碍，单肢肌力Ⅲ级以下，肌张力亢进；3.语言功能障碍，吐字不清，单字发音颤抖音或意识明显障碍。

使用降脂及扩张血管临床必需药品

5

肝硬化

肝缩小、质坚硬，脾大；有门脉高压症；肝功能试验阳性；B超或CT检查符合肝硬变图像。

1.肝病面容、*疸、肝掌、蜘蛛痣、面颈部毛细血管扩张、腹壁静脉曲张、下肢浮肿；2.影像超声改变：肝脏缩小，脾脏肿大，门静脉直径超过正常值，有腹水或严重腹水史；3.肝功能：白蛋白、球蛋白倒置。

维持肝功能药品

6

体内支架置放术后

1.住院病历、手术记录；2.心电图、心脏彩超、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术等实验室检查诊断报告。

抗血小板凝聚药物

7

精神分裂症

有思维异常、妄想、幻听、幻觉、行为怪异、意志减退等精神异常的症状，且非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。

1.有精神量表测定、脑电图检查；2.有专科医生的诊断。

抗精神病药

8

阻塞性肺气肿

持续性气促、桶状胸、X线见肺野透光度增强、残气量/肺总量大于40%

1.X光胸片提示两肺透亮度增强，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，心脏呈“水滴状”；2.肺功能检查提示，重度小气道阻塞或FEV1≦60%，或残气量/肺总量≧40%；3.血气分析结果提示PaC02≥50mmHg,Pa02≦70mmHg,并有呼吸性酸中*；4.临床上有发绀，肌（呼吸肌在内）萎缩，杵状指；5.因慢阻肺而发并发呼吸道感染、自发性气胸、呼衰或并心衰、住院一次以上。（说明：具备第1条或第5条并符合2、3、4任何一条）

抗肺部感染药品，平喘、化痰、降低动脉压药物及皮质激素药

9

类风湿关节炎

晨僵，三个或三个以上关节肿胀；腕、掌指、近指关节肿胀；对称性关节肿胀。

有皮下类风湿结节；X线摄片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；类风湿因子（10以上）阳性。

抗风湿、解热祛疼、激素类药

10

心衰

左心增大、左心衰竭：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心：颈静脉怒张、肝肿大，下肢（踝上）可凹性水肿++，心衰Ⅱ级以上。条件：1.心脏病指征：高心、冠心、风心、肺心、心肌病；2.体检：心电图、X线、超声心动等证明心脏扩大或心肌肥厚；3.活动明显受限，轻度活动即可致乏力，心悸、气促或心绞痛。

1.阵发性夜间呼吸困难；2.颈静脉怒张；3.肺底罗音；4.心脏扩大；5.奔马律及静脉压增高（大于16cmH20）；附属体征：①踝部水肿++；②夜间咳嗽；③活动后呼吸困难；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥心率≥次/分⑦肺活量减至最大肺活量的1/3。（说明：符合两项标准以上可认定Ⅱ级以上心衰）

治疗原发病、抗心衰药品，抗生素，改善心肌功能药品

11

癫痫

符合癫痫症状和体征或并发急性肾功能衰竭，精神抑郁等

1.有确诊癫痫的病历资料；

2.突然中止的意识丧失，一般无跌倒或发作后症状；

3.伴有意识障碍，看似有目的，实际无目的的行为，不能复述发作过程中的细节；

4.全面强直-阵挛发作，全身肌肉抽搐及意识丧失的症状，发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合，每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动；

5.脑电图检查出癫痫波；6.继发性癫痫需考虑行头颅CT、核磁共振、脑血管造影等辅助检查；7.符合1或5条并附加2-4条中的任何1条；

治疗期间的相关药物费用

12

强直性脊柱炎

符合强直性脊柱炎的症状和体征或有并发症

1.下腰背痛持续至少3月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；5.符合第4条并分别附加1-3条中的任何1条。

治疗期间的相关药物费用

13

系统性红斑狼疮

符合系统性红斑狼疮的症状和体征或并发胸膜炎、心包炎、肾炎等

下列标准符合四项或四项以上，感染、肿瘤和其他结缔组织病除外；1.颊部红斑：固定红斑，扁平或稍高起，在两颧突出部位；2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液；6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7.肾脏病变：尿蛋白定量（24h）0.5g或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；10.免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅*血清试验假阳性三者中具备一项阳性)；11.抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

治疗期间的相关药物费用

14

肺结核病（不含耐多药肺结核）

下列标准符合一项或一项以上：1.肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，痰菌及病理证实的肺结核；2.肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳性者，或经试验治疗证实的菌阴肺结核；3.痰菌阳性，肺部影像学检查阴性的支气管内膜结核。

治疗期间的相关药物费用